ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ

Τα ενδομητρικά κύτταρα που αναπτύσσονται έξω από τη μήτρα έχουν την ίδια συμπεριφορά με αυτά που βρίσκονται κανονικά μέσα στη μήτρα. Αυτό σημαίνει ότι κάθε μήνα υπό την επίδραση των ορμονών αρχικά παχαίνουν και στη συνέχεια αιμορραγούν, πλην όμως δεν έχουν τρόπο να εγκαταλείψουν το σώμα. Αυτό δημιουργεί φλεγμονή, ερεθισμό, ουλές και συμφύσεις (μεμβράνες που συγκολλούν τα όργανα μεταξύ τους).

Κάθε φορά που εστίες ενδομητρικών κυττάρων αιμορραγούν, τα ενδομητρικά κύτταρα εξαπλώνονται και έτσι οι εστίες πολλαπλασιάζονται (προοδευτική φύση της ασθένειας). Καθώς ο ενδομητρικός ιστός αυξάνεται, μπορεί να επεκταθεί επάνω ή μέσα στις ωοθήκες και να μπλοκάρει τις σάλπιγγες. Το παγιδευμένο στις ωοθήκες αίμα μπορεί να σχηματίσει κύστεις (σοκολατοειδείς), οι οποίες λόγω της θέσης τους μπορεί να εμποδίζουν τη σύλληψη.

Για το λόγο αυτό ακριβώς δημιουργείται φλεγμονή και οι φυσιολογικές κινήσεις των ωοθηκών κατά την ωορρηξία ή άλλες φυσιολογικές κινήσεις (π.χ. του εντέρου) προκαλούν πόνο. Η βασική αιτία λοιπόν είναι πως το ενδομήτριο μεγαλώνει και αιμορραγεί σε μια περιοχή που δεν μπορεί να αποβληθεί εύκολα από το σώμα.

Πρόκειται για μια καλοήθη πάθηση η οποία ταλαιπωρεί σε σημαντικό βαθμό τον γυναικείο πληθυσμό λόγω της συχνότητας της εμφάνισής της, των συμπτωμάτων της και τη δυσκολία της θεραπείας της. Η ενδομητρίωση δεν είναι λοίμωξη και δεν μεταδίδεται.

Μπορεί να προσβάλλει γυναίκες κάθε κοινωνικοοικονομικής κατάστασης και εθνικότητας. Πιστεύεται ότι παρουσιάζεται στο 5-15% των προεμμηνοπαυσιακών γυναικών, δηλ. των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία συχνότερα στις ηλικίες των 30 ως 40 ετών. Εμφανίζεται με συχνότητα άνω του 50% σε γυναίκες που πάσχουν από χρόνιο πυελικό άλγος και 20-50% στις υπογόνιμες γυναίκες.

Πρόκειται για μια σιωπηλή νόσο η οποία αν και δεν μπορεί να θεραπευτεί πλήρως, μπορούν ωστόσο να αντιμετωπιστούν τα συμπτώματά της και ειδικότερα ο πόνος και η υπογονιμότητα.

Μέχρι τις μέρες μας δεν είναι γνωστό γιατί συμβαίνει η ενδομητρίωση. Αρκετές θεωρίες έχουν προταθεί αλλά καμία δεν έχει αποδειχθεί. Η πιο αποδεκτή θεωρία είναι ότι κατά τη διάρκεια της περιόδου, μια μικρή ποσότητα αίματος, με ανάστροφη πορεία από το κανονικό, μεταφέρει τμήματα ιστών από τη μήτρα στην πύελο δια μέσου των σαλπίγγων. Το φαινόμενο αυτό καλείται «ανάστροφη περίοδος».

Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης ποικίλλουν. Ορισμένες γυναίκες μάλιστα μπορεί να έχουν ελάχιστα ή και καθόλου συμπτώματα.

Τα πιο συνήθη συμπτώματα ωστόσο είναι τα εξής:

• Πόνος στην περίοδο (δυσμηνόρροια) που δεν ανταποκρίνεται σε ήπια αναλγητικά. Κάποιες γυναίκες έχουν πολύ αίμα στην περίοδο.
• Πόνος κατά τη διάρκεια ή μετά την σεξουαλική επαφή (δυσπαρεύνια)

Ο πόνος παρουσιάζεται κατά τη διάρκεια ή μετά την επαφή. Συμβαίνει στις σοβαρές περιπτώσεις της νόσου. Επίσης, η ενδομητρίωση σχετίζεται με τον πόνο σε συγκεκριμένες στάσεις κατά την σεξουαλική επαφή.

• Πόνος χαμηλά στην κοιλιά
• Πόνος στην πύελο που μπορεί να είναι χρόνιος
• Δυσκολία να μείνουν έγκυες ή υπογονιμότητα

Πολλές υπογόνιμες γυναίκες έχουν ενδομητρίωση, χωρίς να είναι αντιληπτό κανένα σύμπτωμα. Πρακτικά, 1 στις 3 γυναίκες με πρόβλημα ως προς τη γονιμότητά τους έχουν ενδομητρίωση.

• Χρόνια κόπωση

Δευτερεύοντα συμπτώματα, τα οποία εμφανίζονται με μικρότερη ένταση ή σε προχωρημένα στάδια της πάθησης είναι:

• Αϋπνία
• Μεταβολές της διάθεσης
• Προεμηνορρυσιακό σύνδρομο
• Πόνος στα έντερα και την ουροδόχο κύστη
• Αιμορραγία από τον πρωκτό κατά τις ημέρες της περιόδου

Σπανιότατα, αναφέρονται έντονος πόνος στο στήθος και δυσκολία στην αναπνοή ή και αιμόπτυση λόγω ενδομητρίωσης του πνεύμονα.

Σε γενικές γραμμές θα μπορούσαμε να πούμε ότι ο πόνος είναι το κοινό σύμπτωμα της ενδομητρίωσης. Ένας πόνος που δεν είναι απαντάται σε όλες τις γυναίκες στα ίδια μέρη και με την ίδια ένταση. Μπορεί να είναι ένας ήπιος, βύθιος πόνος χαμηλά στην κοιλιά, στην πύελο ή χαμηλά πίσω. Ο πόνος μαζί με τα άλλα συμπτώματα της ενδομητρίωσης μπορεί να προκαλέσουν κατάθλιψη στην ασθενή.

Πρώτα θα πάρουμε ένα πολύ αναλυτικό ιστορικό των συμπτωμάτων της γυναίκας για να προβούμε στη συνέχεια στην κλινική εξέταση και τον υπερηχογραφικό έλεγχο της μήτρας και των ωοθηκών. Παρότι πολύ συχνά απαντώνται ενδομητριωτικές κύστεις στις ωοθήκες (ενδομητρίωμα), τις περισσότερες φορές η κλινική εξέταση και το υπερηχογράφημα δεν αρκούν για δώσουν μια σίγουρη διάγνωση.

Ο πιο σίγουρος και αποδεδειγμένος τρόπος για τη διάγνωση της ενδομητρίωσης είναι η διενέργεια λαπαροσκόπησης. Πρόκειται για μια ελαφριά επέμβαση, όπου κάτω από γενική αναισθησία και μέσα από 2-3 μικρές οπές στην κοιλιά, μεγέθους 2 εκ., εισάγουμε μια λεπτή κάμερα στην κοιλιακή χώρα και εξετάζουμε τα γυναικεία όργανα, την ουροδόχο κύστη, το έντερο και τα κοιλιακά τοιχώματα. Οι εστίες της ενδομητρίωσης φαίνονται σαν μικρά μαύρα στίγματα και προεξέχουν. Επίσης οι συμφύσεις, αν υπάρχουν, δίνουν την εντύπωση ινών κόλλας που δεν έχει ακόμη στεγνώσει.

Σε περίπτωση που διαγνωστεί ενδομητρίωση, πραγματοποιείται καταστροφή των εστιών –όπου αυτό είναι δυνατό- με διαθερμία ή laser. Το ίδιο ισχύει και για τις συμφύσεις, η λύση των οποίων αποσκοπεί στην απελευθέρωση των οργάνων και ιδιαίτερα των σαλπίγγων, των ωοθηκών και του εντέρου. Επίσης στην περίπτωση ενδομητριώματος, αυτό αφαιρείται δίνοντας ιδιαίτερη σημασία στην προστασία του ωοθηκικού ιστού.

Πολλές φορές διενεργούμε παράλληλα και τεστ διαβατότητας των σαλπίγγων με ειδικό υγρό.

Δεν είναι σπάνιο η διάγνωση της ενδομητρίωσης να γίνει τυχαία κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικής επέμβασης που γίνεται για άλλο γυναικολογικό πρόβλημα.

Μετά το τέλος της επέμβασης και ανάλογα με τη βαρύτητά της, η ασθενής παραμένει για λίγες ώρες στο νοσοκομείο και επιστρέφει σπίτι της ή σε μερικές περιπτώσεις παραμένει για μια διανυκτέρευση. Η εργαστηριακή διάγνωση της ενδομητρίωσης σε περίπτωση αμφιβολίας γίνεται με την ιστολογική εξέταση των εστιών που αφαιρούνται κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Η θεραπεία της ενδομητρίωσης είναι κυρίως χειρουργική και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων με λαπαροσκοπική χειρουργική. Από το γιατρό μπορεί να προταθεί η θεραπεία είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή συνδυασμός και των δύο. Το είδος της θεραπείας εξαρτάται τόσο από το στάδιο της νόσου, όσο και από σειρά άλλων παραγόντων, όπως η ηλικία της ασθενούς, η επιθυμία για εγκυμοσύνη κ.ά.

Από τον γιατρό δίνεται πλήρη ενημέρωση για τις επιλογές που έχει η ασθενής σχετικά με τη θεραπεία που περιλαμβάνει και όλους τους σχετικούς κινδύνους και οφέλη κάθε πιθανής επιλογής. Παράγοντες που θα επηρεάσουν την τελική απόφαση της ασθενούς για το είδος της θεραπείας είναι:

• το πώς αισθάνεται έχοντας τη νόσο
• η ηλικία
• εάν το κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος ή η δυσκολία να μείνει έγκυος
• εάν επιθυμεί να μείνει έγκυος (τυχόν ορμονικές θεραπείες π.χ. για την ανακούφιση από τον πόνο θα πρέπει να αποκλειστούν)
• πώς αισθάνεται σχετικά με την πιθανότητα χειρουργείου
• τι θεραπεία είχε στο παρελθόν
• πόσο αποτελεσματικές είναι οι θεραπείες που υπάρχουν σήμερα.

Κάποιες γυναίκες μπορεί να αποφασίσουν να μην προχωρήσουν σε καμία θεραπεία αν             τα συμπτώματά τους είναι ήπια, δεν αντιμετωπίζουν δυσκολία στο να μείνουν έγκυοι ή βρίσκονται κοντά στην εμμηνόπαυση, οπότε και τα συμπτώματα βελτιώνονται.

Για τις γυναίκες όμως που χρήζει να αντιμετωπίσουν τη νόσο πιο δραστικά οι επιλογές είναι:

• Χειρουργική θεραπεία

Ουσιαστικά πρόκειται για χειρουργική διάγνωση και θεραπεία σε ένα βήμα.

Η συντηρητική χειρουργική θεραπεία με λαπαροσκοπική επέμβαση έγκειται στην προσπάθεια ανακούφισης από τα συμπτώματα και διατήρησης της γονιμότητας. Αφορά κυρίως νεαρές γυναίκες με ενδομητρίωση και υπογονιμότητα. Πρόκειται για την προσπάθεια λύσης των συμφύσεων και απελευθέρωσης των σαλπίγγων και των ωοθηκών, καθώς επίσης και καταστροφής των εστιών ενδομητρίωσης. Πρέπει να γίνει σαφές πως οι ενδείξεις, η έκταση της επέμβασης και ο χρόνος στον οποίο θα γίνει είναι διαφορετικά για κάθε γυναίκα και αποτελούν απόφαση του γυναικολόγου της.

Η ριζική θεραπεία γίνεται λαπαροσκοπικά ή με υστερεκτομή. Εδώ πρόκειται για ασθενείς οι οποίες συνήθως έχουν παιδιά και υποφέρουν από σοβαρά συμπτώματα. Στην περίπτωση αυτή πέρα από την απελευθέρωση των οργάνων και την καταστροφή των εστιών ενδομητρίωσης μπορεί να προχωρήσουμε σε αφαίρεση των ωοθηκών, της μήτρας και μέρους του εντέρου. Πρόκειται για πιο βαριά επέμβαση όπου στόχος είναι αποκλειστικά η βελτίωση της ποιότητας της ζωής της ασθενούς και όχι η διατήρηση ή η επαναφορά της γονιμότητας. Συνήθως η ασθενής καλύπτεται μετεγχειρητικά με θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης σε περίπτωση που αφαιρεθούν οι ωοθήκες.

• Φαρμακευτική θεραπεία

Η φαρμακευτική θεραπεία στις περισσότερες περιπτώσεις έπεται της χειρουργικής. Πρόκειται για μηνιαίες ή τριμηνιαίες ενέσεις οι οποίες αποσκοπούν στην αδρανοποίηση των ωοθηκών και κατά συνέπεια στην αναστολή της έκκρισης των ορμονών που ευνοούν την ανάπτυξη του ενδομητρίου. Ουσιαστικά δηλαδή η ασθενής εισέρχεται σε περίοδο τεχνητής εμμηνόπαυσης όπου δεν έχει περίοδο. Η θεραπεία αυτή μπορεί να διαρκέσει από 1 έως και 6 μήνες. Συνήθως δεν διαρκεί παραπάνω γιατί προκύπτουν οστεοπορωτικά προβλήματα ή και προβλήματα επαναφοράς των ωοθηκών στο προηγούμενο επίπεδο λειτουργίας τους. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας αυτής πρέπει να λαμβάνεται κάποιο είδος αντισύλληψης.

Με την παραπάνω θεραπεία μοιάζει και η εγκυμοσύνη, κατά την οποία επίσης δεν λειτουργούν οι ωοθήκες. Πράγματι έχει παρατηρηθεί σημαντική ύφεση των συμπτωμάτων της ενδομητρίωσης σε γυναίκες οι οποίες εγκυμονούν. Με το πέρας της εγκυμοσύνης ή και της θεραπείας επέρχεται μια περίοδος χωρίς συμπτώματα, η οποία όμως πολλές φορές ακολουθείται από μερική επανεμφάνισή τους. Αυτό εξαρτάται κυρίως από την έκταση της βλάβης, αλλά και από το βαθμό της χειρουργικής αποκατάστασής της. Γίνεται φανερό πως η φαρμακευτική θεραπεία από μόνη της δεν θεραπεύει την ενδομητρίωση.

Σε περιπτώσεις ελαφριάς ενδομητρίωσης χορηγούμε συχνά το απλό αντισυλληπτικό χάπι. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση αποσκοπεί στη μείωση της παραγωγής ωοθηκικής οιστραδιόλης, οπότε επιβραδύνεται η ανάπτυξη ενδομητρικού ιστού, ο οποίος, με τη μειωμένη ορμονική δραστηριότητα, ατροφεί. Αυτό πάλι αδρανοποιεί τις ωοθήκες, αλλά σε πολύ μικρότερο βαθμό από τις ενέσεις που προαναφέρθηκαν. Επίσης παρέχει αντισυλληπτική προστασία και δεν προκαλεί οστεοπόρωση.

Προφανώς η επιλογή του φαρμάκου και η διάρκεια της θεραπείας ποικίλλει ανάλογα με την ασθενή.

Η χειρουργική θεραπεία στοχεύει στην εξαίρεση ή καυτηρίαση όλων των ορατών ενδομητριωτικών εστιών, στη λύση των συμφύσεων και στην αποκατάσταση φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων.

Υπάρχουν σαφή δεδομένα που δείχνουν ότι ο συνδυασμός χειρουργικής και φαρμακευτικής θεραπείας έχει την καλύτερη μακροπρόθεσμη βελτίωση των συμπτωμάτων.

Να σημειώσουμε ότι η ενδομητρίωση παρουσιάζει υψηλό ποσοστό υποτροπών, εκτός και αν εφαρμοστεί ριζική χειρουργική θεραπεία. Το 5-10% των ασθενών θα έχει υποτροπή σε ένα χρόνο και το 40% σε πέντε χρόνια, ανάλογα με το στάδιο της νόσου.